Särtryckur Läkartidningen 73: 2428-2427, HARALD BERGENGREN

Fosforbrist hos människa?

-en kommentar 13 år senare

Sambandet geologi-jord-gröda -djur gjorde det möjligt att omkring år 1930 upptäcka fosforbristsjukdomar hos husdjuren. Ett sådant samband gäller inte den moderna människan, som är en produkt av livsmedelsbutikens tusen utbud. Vår tids vetenskapliga resurser har inte utnyttjats för att klargöra betydelsen av födans mineralinnehåll, säger författaren, som här vill presentera några nya rön.

En äldre man sade för en tid sedan att han inte förstod sig så mycket på husdjur men att han ändå lagt märke till att vi förr ofta såg små, magra, stela »kritter», som rörde sig motvilligt och såg lidande ut, men nu för tiden kommer de kraftfullt emot oss som stora, vaggande skepp.

Säkert är det många som gjort lik­nande iakttagelser, men det är att märka att de dåliga djuren fanns inte överallt utan blott i vissa områden med svagt lantbruk, Småland, Dalarna, Norrland.

I en tidigare artikel (Bergengren 1963) har jag försökt belysa denna utveckling och påvisat att vi vet, att fosforbrist var huvudorsaken till den dåliga djurhälsan. Det är alltså inte så, att enbart en för­bättrad avel givit oss friskare djur. Tvärtom har avelsarbetet ökat svårigheterna att hålla djuren i balans i fråga om mineralhushållning, ty våra kor, som nu mjölkar 2-3 gånger så mycket som på 1920-talet, lämnar med varje liter mjölk ifrån sig 1,2 g kalcium och 0,9 g fosfor. En ko som mjölkar 30 kg får emellertid i sitt foder ca 130 g kalcium och 100 g fosfor, vilket innebär att nor­men inte är så snålt uträknad som när det gäller människan, utan det är ett generöst överskott. Detta kan förefalla va­ra ett trivialt förhållande, dessutom löst grundat. Jag vill tvärtom hävda att det är mycket väsentligt och att det borde gälla människan.

Det finns goda skäl för antagandet att allt inte är så bra bara för att den s k normen är fylld, ty förmågan att till­godogöra sig födans mineral är indivi­duellt växlande. Resorptionen påverkas av flera faktorer som ej är kända i det individuella fallet. Sjukdomar med aci­dotiskt ämnesomsättningsläge, såsom reuma, MS, diabetes och tubulär acidos åtföljs ej sällan av hypoklori, vilket minskar resorptionsprocenten. Samtidigt leder just dessa sjukdomar till ökade fos­forförluster med urinen, sannolikt ofta med feces. Fosfortillgången är med and­ra ord beskuren på två eller tre olika sätt. Detta gäller särskilt diabetes, och betydelsen därav för sjukdomens utveck­ling är oklar (Bergengren 1964). Man kan här säga att detta är välkänt – men icke observerat (!), eftersom man inte gjort något åt detta. Människor som har störst behov av fosfor blir sämst till­godosedda.

Ingenting har hänt av det som borde hända

Jag skall här tillåta mig göra några upp­repningar från och kompletteringar till min tidigare skrift om fosforbrist. Var­för nu ta upp en 13 år gammal skrift? Därför att ingenting hänt av det som borde hända!

USA, har anseende som ledande na­tion i fråga om näringsforskning och näringsstandard. Food and Nutrition Boards nya rekommendationer för 1974 innebär ingen ökning av mineralämnen och normen för kalcium och fosfor är anmärkningsvärt låg, nämligen i vartdera fallet 800 mg/dag för vuxna män och kvinnor. Det är intressant att jämföra dessa värden med värdena i en stor ba­lansundersökning som 1948 utfördes på 100 äldre kvinnor (Ohlson o a 1948). Av dessa kvinnor hade sex dagligt intag av 0,77 g, medan åtta kvinnor, som beteck­nades som inaktiva och sjukliga, endast fick 0,52 g. Bland de 100 utvaldes en grupp av nio särskilt friska och aktiva kvinnor med hög social och ekonomisk standard för en lång rad av balansun­dersökningar. Sex av dessa hade en fos­fortillförsel av mer än 1 g per dag och de tre övriga resp 0,9, 0,9 och 1,0 g per dag. Icke desto mindre visade fem av dem negativ fosforretention, som icke nämn­värt påverkades av att de vid förnyade balansprov fick ett extra tillskott av mjölk till den självvalda födan (Roberts o a 1948),

Statens institut för folkhälsan har vi­sat att 20 proc av klientelet vid en stor kostundersökning hade mindre fosfor i födan än vad den svenska normen angav, men det gav icke anledning till någon diskussion eller några åtgärder. Här in­ställer sig frågan, om vi skall godta folk­hälsoinstitutets och Food and Nutrition Boards rekommendationer och därjämte se till att de verkligen följs, eller om det till äventyrs är dags att vidarebefordra frågan till den mänskliga organismen och få svar på dennas verkliga krav.

Vad kan hända om dessa krav icke blir tillgodosedda? Den frågan kan ju inte besvaras i dag, men för husdjurens och försöksdjurens vidkommande kan följden av fosforbrist bli: rakitis, häm­mad tillväxt, osteoporos, osteomalaci, ledsmärtor, artriter av växlande typ, brosknedslitningar, periartriter, onormala förkalkningar, försvagade senor, tendovaginiter och bursiter, muskelsvaghet och muskelatrofi, anemi och hemylos, störd perifer cirkulation med cyanos och dålig hudnutrition, degeneration och myelination i CNS, neuriter och förlamningar, allmän svaghet, minskad syntes av energirika fosforföreningar, nedsatta metaboliska och anaboliska processer, minskade fosforyleringsmekanismer med upphörd vitaminverkan, acidos och där­igenom risk för ytterligare minskad i fosforresorption och tillståndets tendens att förvärra sig självt (Bergengren 1963). När sådana tillstånd diagnostiseras hos människa finns det som bekant en upp­sjö av förklaringar, säkra eller hypote­tiska, men tanken på fosforbrist har man hittills aldrig fiskat upp ur den sjön.

Tack vare liberalt utmätta fosfattillskott är ­våra husdjur numera i stort sett befriade från sådana sjukdomar, men det är att märka att detta sker på profylaktisk väg. ­Den terapeutiska effekten av fosfat i födan är svag, men vissa möj­ligheter finns det därvidlag.

Om man blickar 50 år tillbaka i tiden kan det konstateras att våra husdjur åtminstone i vissa trakter av vårt land, liksom på många håll i Mellaneuropa, Asien, Afrika och Australien, var myc­ket sämre ställda i fråga om ämnesom­sättnings- och det lokomotoriska syste­mets sjukdomar än människan. Numera tycks det förhålla sig tvärtom, ty under de senaste 50 åren har det inte skett så stor förbättring i fråga om dåliga ryggar, förstörda leder, allmän värk eller ämnesomsättningssjukdomar av exempelvis typ reuma, MS eller diabetes. Det veterinärmedicinska sjukdomspanoramat har ljusnat i hög grad, men skuggorna vilar fortfarande över det medicinska sjuk­domspanoramat, trots vår tids avancera­de och framgångsrika forskning och alla nyfunna mediciner,

Behandling av 1000 reumatiker

Mina tidigare artiklar i denna tidning har ej givit upphov till gensaga eller diskussion. Jag har senare sökt kontakt för att dryfta frågan med alla slags doktorer mellan nobelpristagare ­och medicine kandidater utan att det resulterat i forskning eller klinisk prövning i nämnvärd utsträckning. Efter ett ingående tankeutbyte yttrade professor George De Hevesy, nobelpristagare för sina forskningar med märkta fosforatomer, att möjligheten att människan led av fosforbrist skulle kunna vara en mycket betydelse­full fråga, och han lämnade en rekom­mendation till Folkhälsan.

Jag är principiell motståndare till kvacksalveri, eftersom jag är övertygad om att ett vetenskapligt problem inte kan få sin rätta lösning på det sättet. Tyvärr har jag ändock sett mig nödsa­kad att gå fram den vägen, så länge inga andra utvägar stått till buds, men jag kan säga att jag i det hänseendet ver­kat med återhållsamhet. Under årens lopp har jag ändock kommit att behand­la fem diabetiker, fem MS-fall, fyra frakturer och ca 1 000 reumatiker. Det har till en del varit framgångsrikt, men materialet kan av självklara skäl ej re­dovisas med anspråk på giltighet. Det har varit ett sätt att hålla grytan ko­kande. Jag skulle inte kunnat driva den­na hypotes om fosforbrist hos människa så långt och så länge utan dessa upp­muntrande erfarenheter.

En intressant iakttagelse förtjänar ett omnämnande. Det har visat sig att blod­värden hos reumatiker förbättras enbart med fosfat, alltså utan järnmedikation. En teoretisk förklaring till detta är inte svår att finna, inte heller en experimen­tell metod att pröva fenomenet.

Mina tabletter, fosforsyra bunden vid Ca, Na, K och Mg, har för min räkning tillverkats sedan 1950 men distribuerats endast på privat väg, trots att många klagat på att tabletterna ej hållits till­gängliga på apotek. Jag har ofta bytt vistelseort, varför kontakten och möjlig­heten att fortsätta med tabletterna varit ojämn. Sedan 1971 håller marknaden dock på att tillfredsställas genom ett danskt och ett svenskt preparat, som båda är efterapningar. Vi har nu fått en märklig och delvis paradoxal situation, i det att många människor genom utbud i fria marknaden får en liberal tillförsel av mineral, utan att man vet om de verkligen behöver det, under det att pa­tienter som vänder sig till läkare inte alls får sitt behov tillfredsställt – ett behov som kanske många gånger är fler­dubbelt större än friska människors.

Resultat av fosfortillskott

På senare år har forskningen levererat en del resultat som visar att fosfattill­skott kan vara ett botemedel eller i and­ra fall ett adjuvans.

1. Vid MS har man fått akut förbätt­ring av synen med minskning av skotom genom oral tillförsel av Na- och K-fosfat. Författarna anser det vara ett resul­tat av en minskning av serumkalken. Detta meddelande kom precis tio år ef­ter min artikel om MS och fosforbrist i Läkartidningen. Jag håller det för rimligt att betrakta effekten som en stimulans av ATP-syntesen. Man tycks ej känna till mitt arbete och avböjer att betrakta fosfatet som ett botemedel och ser det hela som en kuriositet (Becker.o a 1974).

2. En grupp av elva kroniska alkoho­lister rapporteras ha extremt låga serum­fosfatvärden, ca 1 mg-proc. Det var samtidigt onormal filtration av blodkroppar med lågt ATP-värde, ketoacidos och nedsatt allmäntillstånd. Författarna anser det osäkert om behandling med fosfat kan vara bra (Territo. Tanaka 1974).

3. Vid den hypofosfatanemi som kan bli följden av parenteral nutrition blir det dysfunktion hos röda blodkroppar, blodplättar och leukocyter med minskad fagocytos. Infektionsrisken är höggradigt ökad hos patienter under sådan behand­ling (Craddock o a 1974). Här kan infli­kas att av 5 015 patienter vid ett austra­liskt sjukhus (Betro, Pain 1972) hade l00, dvs ca 2 proc. ett blodfosfatvärde under 2 mg-proc. Samtidigt visade endast 0,9 proc av besökspatienterna liknande vär­den. Är då sjukhuspatienter en popula­tion med mindre naturlig immunitet än andra grupper? Om man därtill undrar om den sk sjukhussmittan har med sådan ­minskad resistens att göra, är frågan v­isserligen helt hypotetisk men den kan försvaras med att en sådan fråga inte tidigare kunnat föras fram.

4. I en försöksserie av en engelsk ki­rurg fick 24 frakturpatienter 1 g fosfor per dag och läkningstiden blev signifi­kant reducerad i förhållande till läknings­tiden hos kontrollerna (Goldsmith o a 1967). Påverkad av detta har en annan kirurg prövat metoden vid frakturer på barn med en medelålder av 7,5 år. Det blev ingen effekt. Märkligt är att växt­hormonet ej kommer på tal i diskussio­nen. Fosfat är känt som en stark tillväxt­faktor (Louis, Eyring 1970),

5. I det berömda arbetet »Parathyroid Glands and Metabolic Bone Disease» hävdar Albright och Reifenstein att man vid hyperparatyreoidism kan höja fosfathalten och sänka kalciumnivån i serum medelst hög fosfatdiet, men de varnar för risken för nefrolithiasis. Det kan nu ifrågasättas om inte denna uppfatt­ning är omodern. Med ortofosfat kan man öka urinens mättnad av pyrofosfat, vilket avsevärt minskar risken för urin­sten (Fleisch o a 1964),

6. Under föregående år har ett större arbete publicerats av Ditzel och Poulsen, vari utvecklas hypotesen att brist på di­fosfoglycerat i röda blodkroppar vid diabetes mellitus minskar syrsättningen i vävnaden och kan stå i orsakssamman­hang med de för diabetes utmärkande kapillärförändringarna. Denna brist på difosfoglycerat kan motverkas av fosfattillskott till födan.

Denna arbetshypotes har alltså med en annan utgångspunkt lett fram till en slutsats som överensstämmer med den som hävdats av mig med utgångspunkt i rön och erfarenheter inom veterinär­medicinen.

Om dessa och andra nyheter i fråga om nyttan av fosfat i födan kan sägas att de saknar samband med varandra. De är icke resultatet av ett systemtänkande. Det finns ingen fosfatfilosofi.

Ingen av dessa rapporter har något samband med mina skriverier. Det är just det som är det intressanta att fos­fatidén ideligen dyker upp, sedan mer än 50 år tillbaka, dyker upp och för­svinner.

Att i nuläget säga att sanningen i fos­fatfrågan är på marsch vore för stort i ord och för starkt i sak. Men litet rör det sig. Det är också en rörelse värd att lyssna till. Då finner man att fosfatfrå­gan troligen får sin lösning genom kvack­salveri, medan den kliniska forskning som borde träda till nöjer sig med att traska patrullo. Är det inte risk att något kommer bort i den hanteringen?

Litteratur

BECKER F, MICHAEL J A. DAVIS FS: Acute effects of oral phosphate on visual function in multiple sclerosis. Neurology 24: 601-607 1974
BERGENGREN H O R: Fosforbrist hos människa? Sv Läkartidn 60: 3114-3133 1963.
– Fosforbrist och multipel skleros, Sv Läkar­tidn 61: 3516-3551 1964.
– En diabeteshypotes. Är fosforbrist en primär och insulininsufficiens en därav avhängig fak­tor i sjukdomens etiologi och patogenes? (Opubl manus, 52 sid, 237 ref, tillgängligt hos förf, Patologiska inst, lasarettet, Umeå, 1972)
BETRO M G, PAIN R W: Hypophosphataemia and hyperphosphataemia in a hospital population. Br Med J 1: 273-276 1972
CRADDOCK P R, YAWATA Y, VANSANTEN L.,GILBERSTADT S, SILVIS S, JACOB H S: Acquired phagocyte dysfunction. A complication of hypophosphatemia of parenteral hyperalimentation. N Engl J Med 290: 1403-1407 1974
DIZEL J, POULSEN J E: Diabetic microangiopathy. Its development basen on new knowledge on capillary-tissue oxygen delivery and its possible prophylaxis. Acta Med Scand Suppl 578: 1.83 1975
FLEISCH H. BISAZ S, CARE A D: Effect of orthophosphate on urinary pyrophosphate excretion and the prevention of urolithiasis. Lancet i: 1065-1067 1964
GOLDSMITH R S, WOODHOUSE C F, ING­BAR S H, SEGALD:Effect of phosphate supplements in patients with fractures. Lan­cet i: 687-690 1967
LOUIS D L. EYRING E, J. Supplemental phosphate in children with femoral fractures. Klin Orthop 68: 149-155 1970
MOSER C R, FESSEL W J: Rheumatic manifestations of hypophosphatemia. Arch Intern Med 134: 674-678 1974
OHLSSON M A, ROBERTS P H, JOSEPH S A, NELSON P M. Dietary practises of 100 women from 40 to 75 years of age. J Amer Diet Assoc 24: 286-291 1948
ROBERTS PH, KERR C H, OHLSON M A: Nutritional status of older women. J Am Diet Assoc 24: 292-299 1948
TERRITO M C, TANAKA K R: Hypophosphatemia in chronic alcoholism. Arch Intern Med 134: 445-447, 1974

___________

Phosphorus Deficiency in Man?

HARALD BERGENGREN, Veterinary Sur­geon, Institute of Pathology, University Hos­pital, S-901 87 Umeå

LÄKARTIDNINGEN 73: 2426-2427 1976

The connection geology-soil-crops-animals made it possible c. 1930 to discover diseases resulting from nutritional deficiency among domesticated animals. No such relationship exists in the east of modern man, who is a product of the multifarious selection offered by the grocers shop, The author holds that modern scientific resources are not used to clarify the importance of the mineral content in food. In recent years, however, research has yielded a number of results indicating that a supplement of phosphates may be a cure or, in other cases, an adjuvant.

LÄKARTIDNINGEN – VOLYM 73 – NR 26-27 – 1978