Sv. Läkartidningen nr 43, 60: 3114-3133, 1963

Fosforbrist hos människa?

Av Veterinär Harald Bergengren, Stockholm

»Natura simplex est»
Newton

Veterinärmedicin och det som vi från veterinärsidan bruka benämna humanmedicin ha mycket gemensamt i de grundläggande ämnesgrupperna. Där är också kontakten mellan de båda kårernas representanter god, inte minst i vårt land med dess väl utrustade veterinärhögskola. Det är ju också som alla vet så, att överallt i världen arbeta mängder av forskare och läkare med försöksdjur. Kunskapen om den animala organismen och dess reaktioner är alltså vida spridd. Däremot är det påfallande hur ringa utbytet är inom de kliniska ämnesgrupperna, även om det på sistone förekommit vissa ansatser inom bl. a. gynekologi, röntgen och endokrinologi. Vad jag här vill påtala är, att det från medicinskt håll ej visats något intresse för mineralbristsjukdomarna hos husdjur och då särskilt fosforbristsjukdomar, som spelat en oerhört betydelsefull roll för djurens hälsa och produktionsduglighet. De benämnas afosforoser, ett ord som väl uppkommit i analogi med avitaminoser, men som egentligen icke är adekvat, eftersom fullständig brist i födan inte är möjlig, då proteinet alltid innehåller fosfor. Ordet finnes icke i medicinska terminologiböcker (Wernsfiedt o.u.).

Behov och norm. Medicinsk litteratur, grundläggande som tillämpande, vetenskaplig som populär vimlar av förtröstansfulla konstateranden, att allt är väl beställt med människans fosforbehov. Åtminstone skall detta gälla västerlandet, där vi ha tillräckligt med mat och möjlighet att njuta den omväxlande födans fördelar. Då få vi tillräckligt med protein och därmed tillräckligt med fosfor. Man dekreterar en norm för behovet liksom för andraskyddsnäringsämnen.  Detta begreppp är så gammalt att man redan därför kan ifrågasätta dess vetenskapliga grund. I USA har man ruckat litet på denna norm, men jag kan inte inse, att det på detta område bedrivits sådana vetenskapliga undersökningar, som i och för sig skulle vara betryggande eller ens motsvara vad som därvidlag förekommit på den veterinära fronten. Det låter sig f. ö knappast göra, ty av flera ganska självklara orsaker är det betydligt svårare att komma tillrätta med detta problem för människans vidkommande än det varit för djurens. Husdjuret är stationärt, det äter vad som växer på hemmamarken, åtminstone i större utsträckning än vi själva. Jord kan relativt lätt undersökas till sitt innehåll, och detsamma gäller fodret, som är ensidigt och står under kontroll och daglig övervakning på ett helt annat sätt än människans föda och slutligen kan djuret underkastas experimentell forskning med avsiktligt framkallande av brist. Alla dessa faktorer äro annorlunda för människans vidkommande och i stor utsträckning oåtkomliga. Det finns även andra skäl till att frågan redan funnit sin lösning inom djurvården men ännu inte tagits upp som en medicinsk fråga eller social, vilket den i grund och botten är. Sålänge vi hade dessa djursjukdomar var situationen prekär. De voro så allmänna och delvis av så förhärjande art, att de i stora delar av vårt land och ännu mera utomlands gjorde djurhållningen oekonomisk. Man får dras med invalidiserade människor, men invalidiserade djur tolereras icke. Den så ofta grava och stormande utvecklingen av denna sjukdomstyp betingas av, att djurets fosfatekonomi är så mycket hårdare belastad än människans. Särskilt gäller detta den höglakterande kon, varför ett deficit i tillförseln måste få mera akuta och svårartade verkningar än det någonsin kan bli fråga om hos människan, som oavsett filmdivekultens vittnesbörd lakterar jämförelsevis blygsamt.

I det nu allmänt accepterade schemat för kolhydrat-nedbrytningen har ju tiaminet sin bestämda uppgift och organiskt fosfat fullgör ordinarie tjänst i flera positioner. För människans del är det erkänt, att tiaminbehovet växlar med mängden omsatta kalorier (26) och en rik fond av erfarenhet bestyrker, att detsamma gäller fosforbehovet för husdjurens vidkommande. Tydligt är att en förlust måste komma till stånd, som står i proportion till verksamheten. Att människan i detta hänseende skulle ha en särställning och ifråga om P-omsättning vara vad som kallas en Homo Economicus verkar inte särskilt plausibelt och biologerna komma nog att gå bet på uppgiften att bevisa det. Icke desto mindre dekreteras det, att en man har ett behov av 0,88 Gm P per dag, motsvarande en norm på 1,3 Gm och detta oberoende av om han som kontorsarbetare förbrukar tvåtusen eller som skogskarl femtusen kalorier. Jag ifrågasätter om inte ett sådant påstående är grundat på en teori, som är ganska djärv även i jämförelse med den, som jag härmed går att presentera. Är det inte så, att vi här befinna oss på ett område, där den kritiska analysens syra ännu inte tagit itu med gamla rostiga begrepp? Ändock tror jag inte, att det är i vad som kallas behov, som den stora och farliga felkällan ligger, snarare då i relationen mellan behov och norm samt i relation mellan norm och verklig tillförsel genom vår föda, sådan den nu är.

Fosfatresorptionen är i detta sammanhang en viktig fråga. De nyss nämnda talen för behov och norm förutsätter, att 68 % resorberas. Är nu digestionskanalen hos alla människor i stånd till en sådan prestation? I så fall gör man det antagandet, att människan i detta avseende skulle vara betydligt överlägsen och bättre standardiserad än ett i detta hänseende högt begåvat djur, nämligen svinet. Djurfysiologen Möllgaard (23) har gjort bemärkta undersökningar på svin och hund, vilka som bekant ha en digestionsapparat, som i mycket liknar människans. Han bekräftar uppfattningen, att resorption av Ca och P gynnas av sur miljö i tunntarmen och har funnit, att den också ökar vid närvaro av oxysyror, som bilda komplexa Ca-P-salter, vilka vid sin sönderdelning medge resorption även vid ett högre pH-värde. Svinet, som är ett snabbväxande djur med stora krav på försörjning med bensalter, har i motsats till människan alltid mjölksyresyntes i tarmen och är således relativt gynnat. Likväl äro siffrorna för resorptionsprocenten för fosfor ej särskilt höga.

Hos friska svin ger alkalibelastning betydlig minskning, men märkligt är, att syrabelastningen ej ger bättre utan i stället försämrad resorption och detta mera konstant och höggradigt än vid alkalibelastningen.

Resorptionsprocent (Mollgaard).

 

Förklaringen anser M. ligga däri, att blodet blir acidotiskt, ett förhållande som i sig synes minska resorptionen. Han förklarar också, att »tillförsel av saltsyra med avsikt att ersätta ventrikelns saltsyresekretion hos människa är säkert i de flesta fall utan någon som helst verkan». Vid jäsningsdyspepsier bildas ofta sulfid-joner, som ha en mycket nedsättande effekt på Ca- och P-resorptionen.

Hos husdjur tycks det finnas även andra faktorer, som kunna påverka resorptionen. Vid vår Veterinärhögskola har man konstaterat, att vissa svinfamiljer ha en ärftligt betingad oförmåga att tillgodogöra sig flera av skyddsnärings-faktorerna. Såvitt jag kan se, finns det t. v. ett magert forskningsmaterial på detta område inom humanmedicinen.

Underskott konstaterat i vårt land.

Det är inte alls nödvändigt att hänge sig åt några spekulationer för att åskådliggöra att det finns möjligheter att komma på balans ifråga om fosfat. Vi ser klarare om vi tittar i tabellerna. Folkhälsoinstitutet utförde under kriget stora undersökningar om näringstillförsel. Sifferuppgifterna här nedan gäller 1. kvart. 1940, då krisens verkningar ännu ej satt in, varför »vid denna undersökning vunna värden ungefär motsvara de normala förhållandena». Av 418 hushåll utvalda i olika delar av landet, visade 86, d. v. s. 20,6 %, underskott ifråga om fosfattillförsel jämfört med normen. Kostens sammansättning och måltidernas typ gjordes till föremål för särskilt detaljerade undersökningar i elva familjer, varav en del hade god och några andra undermålig kosttyp. Nedanstående tabell är en sammanställning av några data från den delen av undersökningen.

Utdrag ur 12 tabeller från Statens Institut  för FoIkhälsan: (27)

 

Tabellens värden gälla medeltal för 14 dagar. För de sist nämnda hushållen år det ju knappa värden för kal. äggvita och kalk samt genomgående låga värden för P och B1. Att dessa, båda sistnämnda värden samtidigt äro bristfälliga kan vara av särskild betydelse. B1 måste ju fosforyleras för att ha fysiologisk verkan.

Dessa 4 familjer med undermålig kost använde i viss motsats till övriga ofta gröt, vanligen, men ej alltid betecknad som havregrynsgröt (i resp. 10, 8, 6 och 11 dagar). Havre innehåller fosfat, som förmodligen ingår i det efter tabeller kalkylerade värdet, men då havrens fosfat är fytinbundet, får man anse det otillgängligt för människan, som i olikhet med många djurarter ej har enzym för spaltning av fytinet. Här föreligger alltså troligen en anledning till ytterligare nedprutning av den P-tillförsel som vederbörande i själva verket fått sig tillgodo.
Det så ofta hörda påståendet, att vår föda innehåller tillräckligt fosfat för kroppens behov, är sålunda icke hållbart för allas vårt vidkommande. En minoritet, kanske inte så liten, får för litet med de matvanor, som nuförtiden förekommer i vårt samhälle. I motsats till andra bristformer  –  järn, kalk, jod, vitaminer m. fl. – har denna brist aldrig väckt uppmärksamhet eller intresse. Att påtala detta förhållande anser jag vara en angelägen och väsentlig uppgift.

Är vår civiliserade föda biologiskt fullvärdig?

Vetenskapens ord är förvirrande så snart det gäller födan. Den berömda Norrlandsundersökningens konklusioner var bl. a. och särskilt den, att födan var för monoton. Våra välskötta husdjurs föda är i högsta grad monoton, eljest äro de inte välskötta. Den måste så vara för att ge ämnesomsättningens krafter möjlighet att klara de väldiga anspråken. En monoton, men i så fall så långt som möjligt adekvat föda måste vara idealet, men människan accepterar det inte. Hur dålig är vår föda? Kan vi förutsättningslöst få ett grepp på dess biologiska värde? Kan vi frigöra oss från vardagssynens sneglande åt smaklighet, lättskötthet och priskalkyler tillräckligt för att tänka på hur det skulle gå till, om vi ville välja föda för vår hälsas skull, vilket f. ö. så många människor tror att de gör? Finns eller har det funnits människor med idealisk, d. v. s. monoton och adekvat föda? Kanske borde svaret bli – ja, så länge civilisationen inte sprider sitt sockrade och raffinerade njutningsevangelium. Det här låter kanske överdrivet och uppstyltat, och för den som tycker så, vill jag rekommendera boken Nutrition and Physical Degeneration av Weston A. Price, (25), som i USA är mycket uppmärksammad och då och då citeras även i medicinsk litteratur.

Objekt för sina mångåriga forskningar i 4 världsdelar valde Price bland sådana primitiva stammar, där en del bibehållit ursprungliga seder och matvanor och en del andra vid kontakt med civilisationen övergått till den vite mannens kost och seder. Överallt, där man levde isolerat med bibehållna sedvänjor var dieten monoton, ibland oerhört ensidig, beroende på begränsad tillgång, men äggviterik. Var och en av dessa skiftande kosttyper visade sig fullt tillräcklig för en utmärkt fysisk utveckling och bevarande av hälsa och krafter, men varhelst man accepterat den vite mannens föda blev följden dålig och i många fall katastrofal. Det blev tandkaries och i andra generationen underutveckling av bl. a. benen i ansiktets mellandel och överkäkens tandbåge. Även andra former av fysisk degeneration, exempelvis artriter blev följden av de ändrade kostvanorna. För korthetens skull presenteras här vissa data i en av mig sammansatt tabell.

Sammanställning av vissa forskningsdata, meddelade av W. Price.

 

Granska vi tabellen är det påfallande, hur mineralrik de primitiva folkens föda är. Samtidigt är D-vitaminet, som ju minskar förluster av Ca och P, rikt representerat. Det ser ut, som om man kan leva bra på vilken föda som helst, bara den är mineral- och vitaminrik. Proteinet är den naturliga källan.
Gamla trogna kalkvänner gläder sig kanske mest åt det rika tillbudet av Ca i den primitiva kosten. Där gör den nog ingen skada. Däremot kommer det alltfler meddelanden om, att när fosfatgivan är bristfällig, så är riklig kalkgiva ägnad att försämra fosfathushållningen. Då, men troligen endast då, är kalken helt enkelt farlig. Svåra överdrifter äro ju alltid deletära. Med 2 % kalk i födan åt råttor har man experimentellt framkallat hjärtnekros.
Klarläggandet av fosforbristsjukdomarna hos våra husdjur är en lång historia, vittnande om mänskliga mödor och misstag. Sedan urminnes tider har man i vårt land som annorstädes märkt, att djurhälsan är växlande med ort och tid, d. v. s. med jordmån och skördeförhållanden. Föreställningar om orsaken har skiftat och påverkats av influenser från medicin och naturvetenskap. När jag 1927 kom till Dalarna fick jag av en erfaren kollega rådet, att behandla s. k. skravelsjuka med apelsiner, ty det var ju nymodernt med vitaminer. Kalkbrist har också mycket varit på modet som sjukdomsorsak, kanske delvis och tidvis som en avläggare av den massiva kalkterapien i humanmedicinen.
När den europeiska kolonisationen spreds till nya länder gjordes överraskande och bistra erfarenheter, som så småningom övertygade om, att »nutrition begins with the soil». Man fann, att många nya områden voro helt olämpliga för djurhållning, andra från början goda men snart uttömda på för djuren nödvändiga näringsämnen. På Falklands¬öarna visade det sig i längden omöjligt att hålla får, och ditförda engelska fullblodshästar sågo efter några generationer ut som ponnies.
Theiler (30) och Orr (24) lade grunden till en vetenskaplig syn på dessa problem. Den förre lyckades experimentellt framkalla afosforos hos nöt, den senare visade djurens beroende av markens och grödans halt av tillgängliga fosfater.

Under intryck av dessa rön gjorde i Sverige dåvarande laboratorn vid Veterinärhögskolan O. Svanberg (28,29) mycket systematiska undersökningar som varit vägledande för en lyckosam utveckling. Ehuru kemist till professionen åtog han sig uppgiften att belysa problemet även från kliniska och patologiska synpunkter. I sina skrifter om »mjölkhältan i Småland» och skravelsjuka i Dalarna visade han, att fosfatfattigt hö och betesgräs från fosfatfattiga jordar framkalla osteomalaci, ledsjukdomar, muskelatrofier och utmärgling hos gräsätande husdjur, men särskilt hos högmjölkande kor, som med varje liter mjölk lämna ifrån sig c:a 1 Gm kalk och 1 Gm fosfor och därför ha särskilt stora krav på tillgång av dessa ämnen i fodret.

Vid mjölkhältan angreps i första hand lårleden, men även andra större leder kunde bli säte för förändringar, som böra ha intresse ur jämförande patologisk synpunkt. Brosket visade nedslitning såväl på ledhuvudet som i ledpannan. Usurer i den blottade benvävnaden kunna, ehuru endast knappnålshuvudstora, utmynna i en halvcentimeter-vid kavitet med gelatinöst innehåll. Det omgivande benet är dock hårdare än vanligt, tydande på kalkvandringar. Perifert kring ledytan periostal ossifikation med svampliknande utseende. Det utvecklas sålunda en deformerande artrit.

Det blir också inkrusteringar i ligamenten samt när det gäller knäleden i meniskerna. Detta material har högre kalkhalt än bensubstansen hos både friska och angripna djur. Om ungdjur få alltför fosfatfattigt foder blir det rakitis och tillväxthämningar.

Någon påtaglig sänkning av blodfosfatvärdet blev det i allmänhet inte hos detta svenska material. Svanberg framhåller energiskt, att kalkvärdena såväl i fodret som i blodserum voro normala i överkant.
Johansson (16) har i en skrift av senare datum givit uttryck för en uppfattning om dessa tillstånd, som verkat övertygande på hans kolleger. Hos husdjuren äro de defor-merande artriterna oskiljaktigt förenade med konstitutionella skelettlidanden såsom rakitis, osteomalaci och osteoporos. Upplagring och uttagning ur förrådet av Ca och P i skelettet sker på samma sätt och med samma biokemiska reaktioner under såväl fysiologiska som patologiska förhållanden. Någon bestämd gräns finnes icke mellan dessa. Vid otillräcklig tillförsel kan uttagen bli så stora, att bärkonstruktionen äventyras och det blir ett sammanbrott där belastningen är särskilt stor.
I spongiosabalkarna, där bencellerna äro ordnade i rader eller pelare, kan mikroskopiska brott av sådana pelare iakttagas på tidiga stadier av den patologiska utvecklingen. Härmed kan tidigt uppträdande symtom på smärta få sin förklaring. Där är läkning möjlig, likaså vid ringgradiga nedslitningar av brosk.

Det är en allmänt accepterad uppfattning, att födoämnesbrist ligger bakom många av de smärtyttringar hos häst, som kallas ledhälta, och detta stödes av Johanssons undersökningar av mer än 1.000 unga nötkreatur från ett typiskt bristsjukeområde. Hos 19 % kunde påvisas torra artriter i tarsalleden av samma typ som hästens spatt. Hos kor med mjölkhälta ha sådana hasledsartriter sällan eller aldrig saknats. Med svagt skelett följer nedsatt hållbarhet även i senor. Som egen iakttagelse vill jag nämna, att bursiter som förr voro så vanliga numera äro sällsynta hos nötkreatur.

Kontentan av allt detta är ju den, att det inte behövs misstanke på särskilda noxer eller eljest några oklara spekulationer för att förklara utvecklingen av ett avmineraliserat skelett eller deformerande artriter och nedslitna ledbrosk för husdjurens vidkommande. Artriter äro kända från alla djur, även vilda och från alla tider, även jätteödlornas. Mystiken finns kvar bara när det gäller våra egna besvär. I det avseendet tycks vi inte vara några djur. Ändock är likheten mellan uttrycken för smärta och värk hos människa och djur mera påfallande än mycket annat som kan jämföras. Just likheten mellan artritikern och skravelsjukekon har fört mig in på denna hypotes.
Det förefaller som om doktrinen att fosforbrist är utesluten hos människa skulle blockera vägen till förståelse för sammanhang, som inom veterinärmedicinen numera äro enkla och självklara och bekräftade av väldiga tillgångar av rön och erfarenhet.

Här hemma ha afosforoserna haft relativt smygande och kroniskt förlopp, men helt annorlunda har många gånger fallet varit med motsvarande sjukdomar i koloniala länder. I östra delen av den australiska kontinenten ha olika forskargrupper (3, 22) rapporterat skiljaktiga sjukdomsbilder men samma grundlidande, nämligen afosforos och orsaken till den växlande typen betecknas av dem själva som oklar. Vid s. k. »Peg-leg» är det dåligt utvecklad kropp med trångt bäcken om bristen gjort sig gällande även under uppväxten. Det blir också tunna ben med disposition för spontana frakturer. Hos uppvuxna djur blir det dålig kondition, utmärgling, slöhet med lidande uttryck. Huden är ojämn, pälsen ruggig med håravfall. Kyfos är nästan konstant. Gången är alltid påverkad med korta, snabba steg, i framskridet tillstånd rör sig djuret endast med största motvilja. Sjukdomen kan kulminera i allmän svaghet och död.

Vid denna sjukdom svullna ibland lederna. Patolog-anatomiska förändringar äro erosion av ledbrosken, varierande mellan 1-5 mm2, någon gång ända till 1-8 cm2 samt oregelbunden kant och skrovlig yta. Tack vare resorption och förtunning av det kompakta benet blir de långa benen bräckliga. Revbenen kunna ofta skäras med kniv. Senskideinflammationer äro vanliga. Lever och mjälte förminskade, skelettmuskulaturen blek.

Klinisk »Peg-leg» är konstant förenad med lågt värde för serum-P, men även hos tillsynes friska kor i områden där sjukdomen är stationär, äro dessa värden lägre än hos kor i områden utan brist. Ifrågavarande förff. anse, att när den lakterande kons fosforreserver äro uttömda affekteras en stor del av de metaboliska processerna genom enzym-systemen och djurens energi nedbrytes. Även förlamningar förekomma i den kliniska bilden.
I Queensland är en annan sjukdomsbild vanligare och där är huvudangreppet riktat mot blod och blodbildande organ med svåra anämier, som i puerperiet tar sig uttryck i hämoglobinuri. Även här är det hudförändringar, plötslig, akut och växlande hälta, besvärad gång, smärtyttringar från lederna, men inga grovanatomiska förändringar där samt lordos (i stället för kyfos). Anämien kan var våldsamt akut med hjärtsymtom, svaghet, ibland coma och död. Blödningar i epicardiet och muskulatur samt hjärtförstoring och icterus dominera den patologanatomiska bilden.

I en besättning i ifrågavarande trakt hade fem av sex djur ett blod-P-värde på 1 mg %, som emellertid efter 1 månads behandling med tillskott i fodret samt Na-fosfat-injektioner steg till 2,7-7,6 mg %. Flera besättningar, som fick angrepp av denna typ, hade adekvat proteingiva. Denna sjukdomstyp tycks uppträda, när efter lång tids afosforos särskilt svåra P-förluster, exempelvis genom laktation belasta djuret. Förff. anse, att kraftig kalkgiva kan ha bidragit, ty härigenom ökas P-eliminationen med feces.

Liknande sjukdomsbilder har rätt länge varit kända i skilda territorier i Sydafrika. Nya undersökningar i Rhodesia (15.) berätta också om låga fosfatvärden i blodet. 5 mg % anses vara normalt, 3 mg % kritiskt, men man framhåller också, att ett normalt värde ej utgör garanti för normal bennutrition, då fosfatspegeln i blodet representerar en balans mellan olika motsatta faktorer – absorption, exkretion, deposition och mobilisation (13).

Experimentell afosforos.

    Alla skyddsnäringsfaktorer, mineral, spårelement och vitaminer ha ju blivit föremål för mycken experimentell forskning, där principen är den, att man ger försöksdjuren föda, som är adekvat i alla hänseenden utom den faktor, som skall undersökas. Att fosforn därvid studerats mindre än många andra faktorer kan synas egendomligt. I själva verket utförs årligen en oerhörd mängd undersökningar om fosforn, men det gäller biokemisk och fysiologisk forskning särskilt på det allmänbiologiska planet. Någon inskjutning mot patologiska mål förekommer ej och här är nog den förut påtalade doktrinen om vår goda fosfatförsörjning för-klaringen. All forskning är väl nyttig, men den nyssnämndas i och för sig vackra resultat kunna ej översättas till kliniskt språk.
Försöksfältet för experimentell fosfatbrist är ett hittills magert område. Delvis är kanske förklaringen den, att medan vitaminerna gjordes till föremål för oändliga försöksserier var det ännu svårt att göra likadant med fosforn av det enkla skälet, att det visade sig mycket svårt att konstruera en artificiell diet med uteslutande av denna faktor, eftersom den finns i allt naturligt protein. Inte förrän i slutet av trettiotalet lyckades man därmed, och då hade redan mineralfrågorna kommit i bakgrunden för hormon- och enzymforskning.

 

1939 gjordes en uppmärksammad amerikansk undersökning på 73 råttor (8) med en diet av endast 0,017 % P. Resultatet blev ruggig päls, obenägenhet att röra sig, »crippling gait», tecken till smärta. Revbenen mäktade ej bära bröstkorgen. Benen blev cyanotiska och svullna. Märklig var den stora Ca-förlusten av 249 mg på 8 veckor, medan kontrollerna retinerade genomsnittligt 505 mg. P-förlusten blev på samma tid genomsnittligt 45 mg, medan kontrollerna retinerade 385 mg. Med en Ca/P ratio i ben av 2 skulle P-förlusten ha blivit större, nämligen 124,5 mg; alltså måste en del av den från skelettet utvandrade fosforn ha tillförts mjukdelarna. Märklig är också den stora förlusten med feces trots yttersta nöd. Medan 34 mg P tillfördes under hela försöksperioden blev urineliminationen 10, men feceseliminationen 69 mg. Njuren har alltså god, men tarmen dålig anpassningsförmåga för brist. Av kväve retinerades un-der försöket genomsnittligt 580 mg, alltså ett exempel på, att N och P ej alltid elimineras parallellt och i bestämd relation till varandra, som man ej sällan ser uppgifter om. Orsaken är givetvis den, att det är skelettet, som gör de stora fosforförlusterna. Därifrån går mycket P men litet N.

I ett annat försök (12) fick en grupp råttor minskad P-tillförsel, varvid det blev minskning av P-innehållet i både skelett och mjukvävnader, men relativt mindre i de senare. Även hudens fosforhalt minskade jämfört med kontrollerna.

Vid liknande försök på hundvalpar (10) blev det trötthet och förlust av muskeltonus. Somliga blevo liggande medan andra oavbrutet gick och stod under hela försökstiden. Svåra rakitiska förändringar. I ett fall blevo lederna mycket ömma. Låga blodfosfat-värden och höga Ca-värden.  

Det finns nu en genväg till försök med P-brist, i det att man ger Al i födan, då fosfat ej resorberas. Vid sådana försök på kyckling (4) konstaterades stark sänkning av oorg. fosfat i serum samt av ATP (Adenosintrifosforsyra) i blodkroppar och detta kunde motverkas med Nafosfatinjektioner. Svaghet och död blev följden av långt utdragna försök.
Spongiös degeneration i ryggmärg med demyelination kunde framkallas hos råttor genombrist på vit. B 12 men även genom brist på fosfor. Förff. (18) ansågo, att i senare fallet orsaken skulle vara utebliven fosforylation av B1.
Erkända afosforoser hos människa måste självfallet bli ett magert kapitel. Det finns dock några tillstånd med lågt  blodfosfatvärde, men flertalet av dem ha icke blivit föremål  för systematiska undersökningar ifråga om metabolismen, i varje fall icke vad beträffar fosfatets roll. I USA har en forskargrupp konstaterat lågt värde vid reumatisk feber och två forskargrupper ha iakttagit detsamma vid multipel skleros, men dessa fakta ha väckt ringa uppmärksamhet och skola ej granskas i föreliggande sammanhang.

 

Vid rakitis stå givetvis skelettförändringarna i förgrunden. Som förut nämnts kan ju sjukdomen framkallas experimentellt med fosforfattig diet, trots adekvat tillförsel av D-vitamin. Några forskare ha påvisat, att det förekommer en rad ämnesomsättningsstörningar vid afosforotisk rakitis. Såväl kolhydrat- som fettomsättningen äro störda. Enligt Freudenberg (11) kommer störningen av P-hushållningen före störningen av Ca-hushållningen och berör även de intracellulära organiska fosforföreningarna. Till den organiska acidos, som härigenom uppkommer, fogas en oorganisk acidos genom utskiljning i tarmen av tertiärt Ca-fosfat, varigenom väte-joner bli fria. Flera forskare ha senare visat, att ATP och glycerofosfatet i blodcellerna äro minskade. Den naturliga syraeliminationen medelst sura fosfater genom urinen är blockerad genom att tillräckligt med P ej är tillgängligt. Vid läkning ökar P-elimination med urinen och detta medför omedelbar förbättring.

Att uttömning av fosfortillgångar och nedsatta fosforylerings- och ämesomsättnings-processer gå hand i hand inom ett visst organ är visat inom ett område, där man knappast skulle vänta sådana forskningsresultat, nämligen oftalmologien. Redan på trettiotalet fann man stor minskning av fosforhalten i linsen vid katarakt (6), och senare har visats retarderad fosforylation och ämnesomsättning i detta organ bl. a. genom s. k. honungstest (31).
Allmänt accepterad är ju uppfattningen, att skelettet är en fosfordepå, varifrån uttag kan göras för mjukvävnadens behov. Vid generell uttömning bli båda parterna lidande. Något av detta samt det faktum att lågt blodfosfatvärde verkligen ibland är en realitet även hos vuxna människor återspeglas i följande exempel enligt Albright och Reifenstein (1). De ha av mig sammanställts i en tabell.

Tabell över osteomalacifall, förlöpande med lågt blodfosfat enl. Albright och Reifenstein. (Sammanställd av förf.)

 

 Afosforosens patofysiologi kan inte skrivas idag, eftersom det hittills icke betraktats som något problem. Efter ett symposium i USA 1951-52 om Phosphorus Metabolism (20) med deltagande av bl. a. ett knippe Nobelpristagare utgavs en skrift på 1.700 sidor. Det torde krävas licentiatkunskaper i biokemi för att tillgodogöra sig innehållet, men där finns ingen enradig viskning om vad som kan hända vid brist i organismen på detta viktiga grundämne. När någon sätter en slev i den buljongen kommer den att visa sig vara en bouillabaisse. Denna situation är mera typisk än unik, ty med vår tids våldsamma utveckling på det vetenskapliga fältet, dyker här och där upp aningen om vetenskaper som inte finns. Afosforosens patofysiologi är en sådan vetenskap. En stor. T. v. ha även större handböcker brukat avfärda detta kapitel med några sidor om fosfatdiabetes, som åtminstone jag inte blivit klokare på.
»It is generally agreed that osteomalacia results from a relative unsaturation of body fluids with respect to calcium and phosphate» (21). »Vermehrungen des anorganischem Phosphors finden sich vor allem nach anstrengender Arbeit, ferner Tetanie, Urämie und toxischem Eiweisszerfall und Acidosen» (5). Förutom dessa två konditioner, jon-underskott och acidos, som uttömma bensalter ha vi ju hyperpara-thyreoidism. Vid detta tillstånd skulle man alltså kunna vänta yttringar av fosfatunderskottets verkningar på människa, men det förefaller som om en inventering av området blir magert, vilket väl delvis sammanhänger med, att sjukdomen numera sällan får blomma ut, då den med framgång kan opereras.
En bestämd koncentration av serumkalken är ju livsviktig och bevakningen uppehålles av parathyreoidea. Att det däremot ej finnes någon motsvarande mekanism för uppehållande av serumfosfatets koncentration får kanske förklaras med det förhållandet, att medan Ca-brist är akut livshotande, innebär ju P-brist icke en akut fara, i varje fall icke för människans del, vilket ju inte garanterar, att icke den kroniska bristen skulle kunna vara allvarlig nog.

Alldeles säkert måste det vara så, att den vetenskapliga utveckling, som redan ägt rum har bäddat för en ny uppfattning inom medicinen för dessa frågor. Det nyss nämnda stora arbetet slutar med följande ord av Bentley Glass: »Textbooks – by the very best authors – still say: Calcium and phosphorus are necessary in quite large amounts to provide calcium phosphate – the important salt of which the bones are formed.» (Finis). The understanding of the roles of phosphorus in metabolism has indeed advanced a long way beyond that rudiment of physiological knowledge. Phosphorus is so clearly and so extensively involved, not only in carbohydrate metabolism, but also in that of lipids and proteins, of vitamins and inorganic salts, that the most extraordinary achievement of some future investigator may well be the discovery of a metabolic system in which phosphorus is demonstrably not involved. It is the variety, as well as the essentiality of the functions of phosphorus which stagger the comprehension».

Man kan måhända ha rättighet att använda dessa ord till stöd för det antagandet, att ingen f. n. kan avgöra vilket metaboliskt system, som inte påverkas negativt om och när P-tillförseln sinar. I belysning av vad man redan vet om effekten av P-brist hos husdjur och laboratoriedjur, så har man goda skäl att vänta sig, att en eventuell brist hos människa ävenledes skulle ta sig högst mångskiftande uttryck och beröra flera, kanske de flesta av våra vävnadssystem. Det kan inte gärna bli fråga om en sjukdom i ordets klassiska bemärkelse, snarare en rad syndrom berörande många organ och funktioner. Att en sådan »vidlyftighet» måste verka förbryllande, kanske repellerande på vår tids ofta så specialiserade läkare är jag medveten om, och det har givit mig anledning till stor tvekan och dröjsmål.

Den animala organismen innehåller dubbelt så mycket Ca som P, men håller vi oss utanför skelettet är mängden P ungefär 10 gånger så stor som mängden Ca, vilket speglar Ca-metabolismens relativa begränsning och P-omsättningens mångsidighet. Medan acidosen utlöser dem båda från skelettet, betyder acidos utlösning av fosfor även från mjukvävnaden. Att även organisk acidos har sådan verkan, d. v. s. en nedbrytning av de intracellulära, organiska fosforföreningarna har många gånger visats (14) och f, ö, ganska tidigt inom veterinärmedicinen (7). Redan här ha vi bekräftelse på den viktiga regeln, att lågt blodfosfatvärde alltid är misstänkt, medan ett högt icke är garanti för en god status, eftersom det kan vara tecken på, att en förlust håller på att ske.
Här kommer vi in på en viktig fråga, kanske den viktigaste i det metaboliska sammanhanget. Kommer det sålunda under verkan av acidosen utsvämmade fosfatet åter till nytta? Sålänge det rör sig om rent fysiologiska förlopp får man väl räkna med att så sker, även om en viss elimination alltid sker. Men blir det fråga om långvarig och stark acidos finns det tecken som tyder på, att det sålunda utvandrade fosfatet går förlorat genom elimination via njuren, via tarmen eller genom utfällning till kalciumfosfat i onormala calcifikationer. De extrema fallen med metaboliskt sammanbrott visar bäst vad som sker, eller rättare sagt, där har man tvingats att ta ställning till utvecklingen.
Vid diabetisk kris hos människa har man funnit blodfosfatvärden på 17 mg % – mot normalt 3-4 mg % – (9) och hos försöksdjur så extrema värden som 23 mg %. Detta fosfat har betecknats som icke metaboliskt verksamt. Ett bevis för sannolikheten i denna tolkning är det paradoxala  förhållandet, att man i USA vid några kliniker lyckats bättre med behandling av diabetisk coma medelst fosfatinjektioner än med den konventionella alkalibehandlingen (9). Metoden tycks inte ha vunnit anklang, vilket måhända sammanhänger med, att den inte ansluter till gängse hypoteser om patogenesen. Emellertid, detta parenteralt tillförda fosfat synes sålunda ha en annan funktion än det, som redan finns i blodet i överskott. Situationen har någon form av överensstämmelse med det rakitiska barnets, som ej blir fritt från sin acidos och sin sjukdom förrän P finnes tillgängligt för elimination genom njuren. Härtill kan läggas ett intressant försök på hundar (2). Genom blödning framkallades chock på 37 hundar. Det blev betydligt sänkt pH-värde i blodet och P-värdet steg från genomsnittligt 3,5 mg % till 14,7. Eliminationen av fosfat med urinen var lik¬som urinmängden mycket växlande i det avseendet, att den var stor hos dem, som återhämtade sig, men liten hos dem, som icke överlevde. Hos de överlevande »tilläts njuren att spela sin vanliga roll som korrektiv faktor mot acidosen».

Då blodet övervägande innehåller Na2HPO4 men urinen huvudsakligen NaH2PO4 kan organismen på ett elegant sätt avlastas från vätejoner, medan motsatsen tycks vara fallet, när elimination äger rum via tarmen. Normalt anses ju inte fosfatet i urinen representera den största delen av buffringskapaciteten, men då, som tidigare framgått, njuren väl anpassar sig för brist genom minskad elimination, men tarmen inte gör det, så kan detta ha en avgörande betydelse för utvecklingen av en acidos, vid minskad tillgång på fosfat. Liberal tillgång till fosfat i födan, som medger en tillräcklig elimination med urinen synes därför vara en nyttig och nödvändig garanti för, att acidotiska tillstånd icke bli kroniska och hälsovådliga.

Normalt skall metabolismen för kolhydratets och fettets vidkommande förlöpa ända ned till slutprodukterna vatten och kolsyra. När så inte sker blir det metabolisk acidos genom pyrodruvsyra-mjölksyra resp. ketonkroppar. Vid otillräcklig tillgång till fosfat-joner störs det naturliga förloppet. Vi tycks sålunda ha det egendomliga förhållandet, att P-brist ger acidos och acidos ger P-brist på sätt som visats. Kommer härtill det förhållandet, som Möllegaard räknar med, att acidos ger anledning till nedsatt resorption av fosfat från tarmen, så ha vi alla förutsättningar för en utveckling i enlighet med den berömda »circulus vitiosus». Jag tror att detta förhållande är så viktigt, att jag skulle vilja kalla det »afosforosens kardinalprincip», detta att fosforbristen har tendens att förvärra sig själv.

Det tycks förhålla sig så, att osteomalaci beroende på kalkbrist icke är smärtsam, medan samma sjukdom orsakad av fosforbrist är mycket smärtsam. Äldre veterinärer, som voro med när dessa sjukdomar ännu voro vanliga ha fått ett starkt intryck av djurens lidande. Det avspeglar sig omisskännligt i djurets utseende och beteende.
Smärtan har på senare tid blivit föremål för vetenskapliga studier. En fransman (17) har förklarat att neurit är en följd av acidos och motverkas av tiamin, som dels är känt för sitt beroende av en adekvat fosforylation, dels för sin verkan på syra-bas-balansen. I en färsk svensk doktorsavhandling (19) förklaras akut smärta orsakad av sänkt pH-värde. Med olika organiska och oorganiska substanser har experimentellt framkallats mätbara smärtförnimmelser. Att destillerat vatten har samma verkan förklaras med alteration av celler, då det sura innehållet frigöres.

Välkänd är smärtan efter muskelarbete hos otränade, där man allmänt räknar med att mjölksyran är den skyldige. Det finns alltså vissa stöd för antagandet, att smärta över huvud är ett uttryck för ett acidotiskt ämnesomsättningsläge. I så fall har afosforosen en given plats i sammanhanget. Jag har gott stöd för detta antagande i de många fall, där människor efter behandling med fosfatsalter efter några veckor erfarit lindring i värk även där den varit mångårig.

Jag skulle icke ha drivit denna hypotes om afosforos hos människa så långt och så länge, om inte dessa behandlingsresultat varit så pass uppmuntrande. Något värde i och för sig ha de knappast. Jag undersöker ju inte människor och många gånger har diagnosen varit oklar och kontakten dålig. Även där så icke varit fallet, lämpar sig materialet icke för statistisk bearbetning. Det är därför jag med denna artikel gör ett försök att få metoden över i läkarens hand.

    Sammanfattningsvis må här sägas, att
1) dogmen om människans behov och norm för fosfor står på osäker vetenskaplig grund,
2) vår föda icke alltid är tillräcklig utan i många fall har ett fosforinnehåll, som understiger normen.
3) resorptionsförhållandena äro för litet kända och troligen göra relationen mellan norm och behov illusoriska, särskilt vid otillräcklig saltsyresekretion,
4) de symtom och yttringar, som visat sig kunna bli följden av bevisad afosforos äro mycket växlande och träffa olika vävnadssystem och manifestera sig ofta som: rakitis, hämmad tillväxt, osteoporos, osteomalaci, ledsmärtor, artriter av växlande typ, brosknedslitningar, periartriter, onormala förkalkningar, försvagade senor, tendovaginiter och bursiter, muskelsvaghet och muskelatrofi, anämi och hämolys, störd perifer cirkulation med cyanos och dålig hudnutrition, degeneration med demyelination i CNS, neuriter och förlamningar, allmän svaghet, minskad syntes av energirika fosforföreningar, nedsatta metaboliska och anaboliska processer, minskade fosforyleringsmekanismer med upphörd vitaminverkan, acidos och därigenom risk för ytterligare minskad fosfor-resorption och tillståndets tendens att förvärra sig självt.

    Jag har här icke velat utpeka sådana sjukdomsentiteter hos människa, som jag anser särskilt misstänkta, utan har i stället velat erbjuda mina ärade läsare att ta för sig av detta smörgåsbord, var och en efter skön och specialitet. Under tiden skall jag ställa i ordning några varmrätter, som kanske kunde passa.

 

Litteratur:

1. Albright. F. and E. Reifenstein: The Parathyroeid Glands and Metabolic Bone Disease. Baltimore, 1948.
2. Allison, J. et al.: Objective evalution of transfusion therapi in hemoorrhagic shock. Am. J. Physiol. 156,191-2, 201, 1949.                                                                                                                                                                                                                                                       3. Barnes J. and B. Jephcott: Phosphorus Deficiency in Cattle in the Northern Territory and its Control. Austr. Vet. J. 31, 302-16, 1955.
4. Bishop, Ch.et  al: Diminished Blood ATP levels induced in the chick by dietary Al. hydroxid Gel. Feder. Proc.  17, nr. 53, 1958.
5. Bürger, M. Pathologische Physiologic, Leipzig, 1949 (Cit. s. 373).
6. Carey, H.A. and H. Hunt: The chemical nature of cataract in the diabetes. New Engl. J. med. 212,463-68, 1935.
7. Carlström B.: Űber die Ätiologie und Pathogenese der Kreuzlähme des Pferdes Skand. Arch Physiol. LXII 1931.
8. Day,H.and E. McCollum: Mineral metabolism, Growth and symptomatology of Rats on a diet extremely deficient in phosphorus. J.biol. Chem.130, 269-83, 1939.
9. Franks, M. et al.: Metabolic Studies in Diabetic Acidosis. Arch. int. Med. 81, 42-55, 1948.
10. Freeman, S. and F. Mclean: Experimental Rickets. Arch. Path. 32,387-408, 1941.
11. Freudenberg, F.: Die rachitische Stoffwechselstörung. Schweiz. med. Whnschr. 69,285-89,1939.
12. Gaunt, W. et al.: The assimilation of radio-active Phophorus following Phosphorus deficiency in Rats. J. Physiol. 100, 372-384, 1942.
13. Grant, K. N.: Phosphorus Deficiency in Cattle. Queensl. Agric. J. 78,175-78,1954.
14. Guest. G. and S. Rapoport: Organic acid-soluble Phosphorus compounds of the blood. Physiol. Reviews, 21,416-36,1941.
15. Hurrel, A. and R. Dugdale: Aphosphorosis in Ranche Cattle. Rhod. Agric J. 55,474-79,1958.
16. Johansson, S.: En studie av de kroniska deformerande artriternas etiologi och patogenes. Sv. Mil. vet. sällsk. kvart. tidskr. år 1951-53.
17. Lecoq, Y.: L’acidos, cause principale de la polynévrite aviaire. C. R. Acad. Sci. 215, 510-12,1942.
18. Lehoczky, I. and. .J. Sós: Degeneration of the spinal cord due to Vitamin B, and/or Phosphorus Deficiency in albino Rats. J. Neuropath. 16,371-82,1957.
19. Lindahl, O.: Experimental Skin Pain. Acta Physiol. scand. Vol. 51. Suppl. 179, 1961.
20. McElroy, W. and B. Glass: Phosphorus Metabolism, Baltimore. Vol.1. Vol. II, 1951-52.
21. Milne, Y. et al.: Observations on the Fanconi Syndrome and Renal Hyperchloremic acidosis in the adult. Quart. J. Med. XXL, 81, 61-80,1952.
22. Mullins, 1. and W. Ramsay: Haemoglobinuria and anaemia associated with aphosphorosis. Austr, vet. J., 35,140-47,1959.
23. Möllgaard, H.: Resorptionen af Kalcium og Fosforsyre. Statens Husdyrbrugsudvalg. Köbenhavn, 1947.
24. Orr, J. B.: Minerals in pastures and their relation to animal nutrition. London, 1929.
25. Price, W. A.: Nutrition and Physical Degeneration. Redland, Calif. (527 sid.) 1945.
26. Soskin, S. and R. Levine: Modern Nutrition in Health and Disease. Ref, i Diabetes, 6, 279,1957.
27. Statens Institut för Folkhälsan: Livsmedelsförbrukningen och näringstillförseln under krisen 1940-45. 1:sta kvart. 1940. Meddel. nr. 5. 1945.
28. Svanberg, O.: Om afosforotiska bristsjukdomar bland boskapen i Småland. Lantbruksakad. Handl: nr. 1. 1932.
29. Svanberg, O.: II. Avmagring med sleksot i Dalarne m. fl. landskap. Ibid. nr. 3.
30. Theiler, A. et al.: Minimum mineral requirements in cattle. J. Agricult. Sci. 17, 1927:
31. Vancea, P. u.a.: Beitrage zum Studien der Dynamik der Phosphorylierungsprozesse bei katarakt. Monatsblätt. Augenheilk. 138, 366-74, 1961.

_______________________

Svenska Tryckeriaktiebolaget, Stockholm 1963
630067